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Preciso Cumprir as Carências do Plano de Saúde?

Atualizado: Out 20


Sempre que alguém procura informações sobre um plano de saúde privado, uma das principais perguntas é sobre as carências. Quanto tempo temos que esperar para fazer uma consulta? E pronto socorro? Parto? Internação? São várias questões colocadas sobre as carências de um novo plano de saúde privado, e aqui, vamos deixar tudo bem claro para você saber escolher o que atende as suas necessidades.


As regras de carências são divididas entre o que a ANS (Agência Nacional de Saúde) define e o que a operadora/seguradora aplica como benefício de redução ou absorção de carências.

A ANS define três grupos básicos de carências máximas: 1. Casos de urgência e emergência; 2. Parto a termo; e 3. Demais situações como consultas e exames eletivos.

A tabela acima apresenta o prazo máximo de carências que a ANS permite que as operadoras de saúde apliquem, porém, muitas das operadoras desenvolvem promoções, campanhas, ou regras próprias para redução destes períodos de carências.


A primeira diferença a atentar é que redução de carências não é o mesmo que compra ou absorção de carências. Para algumas operadoras, um novo cliente que não possuía plano anterior pode aderir a um novo plano já com certa redução nestes prazos, mas para clientes novos que possuíam plano anteriormente, é possível analisar uma maior redução nestes prazos, a depender de qual a operadora anterior do cliente bem como o tempo de plano ativo.

Se utilizarmos como exemplo a operadora Amil, existem os PRCs (Programa de Redução de Carências). Novos clientes oriundos de operadoras congêneres que passaram entre 3 meses a 11 meses e 29 dias no plano anterior tem uma redução interessante nos prazos de carências no novo contrato. Maior ainda é esta redução para clientes que passaram mais de 12 meses num plano anterior de uma operadora congênere.


Vale lembrar que reduzir carências não é obrigação das operadoras e seguradoras, mas é uma maneira de atrair novos clientes, a não ser em casos de contratos a partir de 30 vidas, onde todas as operadoras são obrigadas a zerar todas as carências para todos os beneficiários dentro do contrato em questão.


Para casos onde um cliente muda de produto dentro de uma mesma operadora de saúde, existe uma regra da ANS conhecida como Súmula 21, que garante a contratação de um novo plano na mesma operadora sem o cumprimento de novos períodos de carência, sendo levado em consideração o período já pago de carências no plano anterior, salvo em casos onde o cliente esteja contratando um plano superior com atendimento em prestadores de serviços médicos não existentes no contrato anterior. Apenas para estes prestadores ou tipo de acomodação é que podem ser aplicados os períodos de carências tradicionais.


Há operadoras de saúde que aproveitam da desinformação dos clientes e não aplicam a Súmula 21, esta que pode ser solicitada reanálise caso o cliente não aceite a aplicação de novas carências, afinal, as regras existem e todos devem segui-las, inclusive as operadoras e seguradoras.



#CuidamosDissoPraVocê



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Entenda o que é Carência contratual e CPT.

"...Chamada por muitos de "lesões pré-existentes", a CPT existe para casos onde uma pessoa contrata um plano de saúde quando já possui alguma doença ou realizou algum procedimento de alta complexidade, criando assim um caso de Cobertura Parcial do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)..." Ler Mais

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