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Conheça os Termos Relacionados a Planos de Saúde


Quando falamos de um segmento específico de produtos ou serviços, ou até mesmo uma área de estudo, é comum que existam palavras que são utilizadas com frequência dentro daquele segmento, mas que são desconhecidas ou causam confusão em quem não está envolvido com o assunto.


Um exemplo: há uma menor chance de que alguém que não é da área de informática conheça o significado da sigla “WPA”, que na verdade é um protocolo de segurança utilizado em roteadores de redes Wi-Fi, significa: Wi-Fi Protected Access.


Não é diferente quando se trata de planos de saúde, quem não trabalha no segmento ou não está habituado com o mesmo pode se deparar com palavras desconhecidas e não entender o que elas significam.


Ao contratar um plano de saúde, é importante que você conheça os termos descritos no contrato a fim de ter um entendimento correto do que você está contratando, por isso, neste artigo trazemos a você o significado dos principais termos relacionados a planos de saúde.


Ao final da descrição de alguns termos, você poderá assistir a um breve vídeo explicativo para o seu melhor entendimento.


Vamos lá?


Beneficiário


Beneficiário é todo aquele que utiliza o plano de saúde, seja titular (o que contratou) ou dependente.


Em um breve exemplo, se João contratou um plano de saúde para ele e mais duas pessoas, Alan e Lucas, os três são beneficiários do plano.


Titular


O titular de um plano de saúde é aquele que é ficou responsável pelo plano, tendo o vínculo principal com a operadora de saúde e demais organizações envolvidas.


Solicitações e assuntos administrativos do plano de saúde normalmente só podem ser tratados com o titular do plano e não com os demais beneficiários dependentes.


No exemplo mais acima, o João é o beneficiário titular e o Alan e o Lucas são os beneficiários dependentes.


Dependente


Um dependente é todo beneficiário do plano de saúde que não é o titular, mas tem o direito de ser incluído no contrato e utilizar os serviços do plano por ter um vínculo comprovado com o titular.


As regras para uma pessoa ser incluída como dependente em um plano de saúde variam de operadora para operadora, por isso, é importante ficar atento ao contrato da operadora responsável pelo plano que você estiver buscando e sanar todas as suas dúvidas com o seu consultor.





Operadora


Assim como uma operadora de telefonia ou rede móvel é aquela que presta os serviços de ligação, mensagens e internet que você utiliza em seu celular, uma operadora de planos de saúde é a organização responsável e proprietária do plano de saúde ou odontologia contratado por você.


A operadora de saúde é responsável pelo seu atendimento em hospitais, clínicas e laboratórios próprios ou credenciados.





Rede Credenciada


Quando se está contratando um plano de saúde, uma das principais coisas a se observar é se você terá atendimento em hospitais, clínicas e laboratórios próximos ou que são de sua preferência. Esses hospitais e clínicas, quando não são propriedades da própria operadora de saúde, mas realizam atendimento aos beneficiários do plano, são chamados de rede credenciada.

Então, quando você escolhe uma clínica de sua preferência para uma consulta odontológica, por exemplo, e recebe atendimento nesta clínica utilizando o seu plano de saúde, você está se consultando em uma clínica da rede credenciada do seu plano.


Elegibilidade


É o termo utilizado para indicar se você pode ou não contratar determinado plano de saúde, de acordo com os requisitos exigidos pelo tipo de contratação do mesmo.


Se uma pessoa não tem CNPJ, ela não pode, por exemplo, contratar um plano de saúde empresarial, isso significa que ela não tem elegibilidade para contratar aquele tipo de plano de saúde no momento.


Coparticipação


Quando você vai contratar um plano de saúde, pode escolher entre ter ou não coparticipação. Em planos com coparticipação a mensalidade é reduzida, podendo ser até 30% mais barata que a do mesmo plano sem coparticipação, no entanto, a cada serviço utilizado, tais como consultas médicas e exames, é cobrada uma taxa equivalente ao serviço, que, inclusive, pode ser bem pequena para os serviços mais comuns.


É uma opção que pode ser uma grande vantagem financeira a curto, médio e longo prazo, caso o beneficiário não vá ao médico com frequência.





Carência


Este termo é o que as pessoas que querem um novo plano de saúde ou querem trocar de plano desejam reduzir ao máximo.


Carência é o tempo contado a partir do início da vigência do contrato de um plano de saúde em que são pagas as mensalidades, porém o beneficiário ainda não tem direito a determinados serviços e precisa esperar um período para poder utilizá-los.


Este procedimento existe para que haja segurança financeira na operadora e possíveis fraudes sejam evitadas.


Gostaria de entender melhor?


Imagine a seguinte situação, caso as carências não existissem:


Maria sabe que precisará realizar um procedimento médico de alto custo em breve, ela decide então esperar e contratar um plano de saúde no mês que se encaixa com o período aproximado em que deve ocorrer a realização do procedimento, indicado por um médico especialista através de uma consulta particular. Em um cenário onde não há carências, ela pode ter esse procedimento realizado imediatamente.


Maria então é atendida pelo plano, é realizado o procedimento médico, e assim que Maria se recupera dele (uma semana depois), solicita o cancelamento do plano de saúde.


Nesta situação, ela efetuou o pagamento de uma única mensalidade e gerou um custo muito alto para a operadora, ou seja, o prejuízo que a operadora de saúde teve foi muito grande e se situações do tipo acontecessem com mais frequência, poderiam facilmente levar a operadora à falência.


Entende a necessidade das carências?


A ANS, no entanto, define um período máximo que as operadoras podem utilizar como carência para cada tipo de atendimento ou procedimento médico. As operadoras, por outro lado, têm autonomia para reduzir (nunca ultrapassar) por conta própria o período de carências pré-definido pela ANS.


Vale lembrar que o período de carências para urgência e emergência é de apenas 24 horas.





Obstetrícia


Esta modalidade é opcional ao plano de saúde, assim como a coparticipação, e fica a critério do beneficiário se desejará ou não um plano com este serviço.


Obstetrícia é o atendimento médico referente ao parto. Em planos hospitalares com obstetrícia está incluído o atendimento para parto e também o atendimento ao recém-nascido, seja filho biológico ou adotivo do beneficiário do plano, nos primeiros 30 dias após o parto


Um plano com obstetrícia é uma boa opção para pessoas que desejam ter filhos futuramente.


Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde


O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou como é popularmente conhecido, Rol da ANS, é um documento onde constam todos os serviços e procedimentos médicos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.


Isso significa que, ao contratar um plano de saúde, a operadora é obrigada a cobrir os procedimentos que constam no Rol para aquele tipo de plano, de acordo com as diretrizes de utilização.


Cobertura


Este termo está completamente ligado ao anterior, cobertura se refere a quais serviços e procedimentos médicos o seu plano de saúde cobre ou não.


Já sabemos que os planos são obrigados a cobrir o que está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, porém, algumas operadoras cobrem serviços além dos que constam no rol, trazendo assim mais vantagens para os beneficiários.


Lembrando que as operadoras podem sempre cobrir mais serviços do que os que constam no rol, mas nunca menos.


DUT


DUT é a sigla para “Diretriz de Utilização”. Trata-se de regras impostas pela ANS que servem como orientação e regulamentação para o uso correto de procedimentos médicos, exames e tecnologias disponíveis.


A ANS reforça que a DUT:


“i) Tem por finalidade estabelecer a melhor indicação para a execução do procedimento ou evento em saúde no setor de saúde suplementar. ii) A obrigatoriedade da cobertura do procedimento ou evento em saúde está condicionada à presença dos seus critérios atestada em declaração do médico ou cirurgião-dentista assistente.” (Agência Nacional de Saúde Suplementar)


DLP


DLP é a sigla para “Doença ou Lesão Pré-Existente”. Refere-se às doenças ou lesões que o beneficiário do plano de saúde tem o conhecimento de já ser portador no momento da contratação do plano.


DPS


DPS é a sigla para “Declaração Pessoal de Saúde”. Trata-se de um formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, no qual os beneficiários precisam preencher sobre as doenças ou lesões pré-existentes, conforme explicado no tópico anterior.




Portabilidade de plano e carências


A portabilidade de plano e carências ocorre quando o cliente deseja sair de um plano de saúde e ingressar em outro. Caso o novo plano seja compatível com os requisitos da ANS para portabilidade, os beneficiários poderão migrar de um plano para outro aproveitando as carências já cumpridas no plano anterior.


Caso o beneficiário e o novo plano não atendam aos requisitos da ANS para portabilidade, será necessário aderir ao novo plano com cumprimento de carências, havendo, no entanto, a possibilidade de que elas sejam reduzidas pela operadora que irá receber o cliente.



CPT


CTP é a sigla para “Cobertura Parcial Temporária”. Trata-se de uma restrição nas coberturas do plano que pode ser aderida pela operadora de saúde no caso de doença ou lesão pré-existente por parte do beneficiário.


Esta restrição ou suspensão parcial das coberturas pode durar no máximo 24 meses e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à DLP declarada pelo beneficiário.


Sinistralidade


Cada vez que o beneficiário utiliza o plano de saúde, o serviço prestado é caracterizado como “sinistro”, e cada serviço tem um custo que pode ser alto ou não.


Sinistralidade é um índice que se refere às despesas que a operadora tem como resultado da utilização do plano de saúde por parte dos beneficiários em comparação com o valor pago por eles pelo plano de saúde.